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登録番号
車台番号
事故年月日* 年 月 日
初年度登録* 昭和　 平成 年 月
型式指定番号*
類別区分番号*
所有者 ※車検証の所有者欄がお申込者のお名前と異なる場合ご入力ください。
使用者 ※車検証の所有者欄がお申込者のお名前と異なる場合ご入力ください。
走行距離* ｋｍ
車　検* あり　 なし　　ありの場合期限 年 月迄
エンジン* 始動する　 始動しない
自　走* 可能　 不可能
損傷箇所*
フロントバンパー 左ライト 右ライト
ボンネット 左フェンダー 右フェンダー
左前足まわり 右前足まわり フロントガラス
左フロントドア 右フロントドア ルーフ
リアガラス 左リアフェンダー 右リアフェンダー
左後足まわり 右後足まわり リアパネル
リアトランク リアバンパー 左前ガラス
右前ガラス 左リアドア 右リアドア
左後ガラス 右後ろガラス  
備考

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